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      人感染H7N9禽流感診療方案
      發布人:松埡人民醫院 發布時間:2013/4/8 0:00:00


      人感染H7N9禽流感診療方案
      (2013年第1版)


        人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來,上海市、安徽省、江蘇省先后發生不明原因重癥肺炎病例,其中確診人感染H7N9禽流感3例,2例死亡。3例均為散發病例,目前尚未發現3例病例間有流行病學關聯。
        一、病原學 
        禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80~120nm,有囊膜?;蚪M為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為16個H亞型(H1~H16)和9個N亞型(N1~N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物??筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3,此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。 
        禽流感病毒普遍對熱敏感,對低溫抵抗力較強,65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周,在4℃水中可存活1個月,對酸性環境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。 
        二、流行病學
        (一)傳染源。目前尚不明確,根據以往經驗及本次病例流行病學調查,推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。 
        (二)傳播途徑。經呼吸道傳播,也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染,直接接觸病毒也可被感染?,F尚無人與人之間傳播的確切證據。 
        (三)易感人群。目前尚無確切證據顯示人類對H7N9禽流感病毒易感?,F有確診病例均為成人。 
        (四)高危人群 ?,F階段主要是從事禽類養殖、銷售、宰殺、加工業者,以及在發病前1周內接觸過禽類者。
        三、臨床表現 
        根據流感的潛伏期及現有H7N9禽流感病毒感染病例的調查結果,潛伏期一般為7天以內。
        (一) 一般表現。
      患者一般表現為流感樣癥狀,如發熱,咳嗽,少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發展迅速,表現為重癥肺炎,體溫大多持續在39℃以上,出現呼吸困難,可伴有咯血痰;可快速進展出現急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。 
        (二)實驗室檢查。 
         1.血常規。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少,并有血小板降低。 
        2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高,C反應蛋白升高,肌紅蛋白可升高。
        3.病原學檢測。
        (1)核酸檢測。對患者呼吸道標本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞)采用real time PCR(或RT-PCR)檢測到H7N9禽流感病毒核酸。
        (2)病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。
        (三)胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀影像。重癥患者病變進展迅速,呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像,可合并少量胸腔積液。發生ARDS時,病變分布廣泛。 
        (四)預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等。  
        四、診斷與鑒別診斷 
        (一)診斷。根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下,根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果,特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,可以診斷。 
        1.流行病學史。發病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。 
        2.診斷標準。 
        (1)疑似病例:符合上述臨床癥狀及血常規、生化及胸部影像學特征,甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節性流感,可以有流行病學接觸史。
        (2)確診病例:符合疑似病例診斷標準,并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。 
        重癥病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。
        (二)鑒別診斷。應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節性流感(含甲型H1N1流感)、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。
         五、治療 
        (一)對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。
        (二)對癥治療??晌?、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。
        (三)抗病毒治療。應盡早應用抗流感病毒藥物。 
         1.神經氨酸酶抑制劑:可選用奧司他韋(Oseltamivir)或扎那米韋(Zanamivir),臨床應用表明對禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效,推測對人感染H7N9禽流感病毒應有效。奧司他韋成人劑量75mg每日兩次,重癥者劑量可加倍 ,療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg,每日兩次吸入。 
      2.離子通道M2阻滯劑:目前實驗室資料提示金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥,不建議單獨使用。
        (四)中醫藥治療。
        1.疫毒犯肺,肺失宣降
        癥狀:發熱,咳嗽,少痰,頭痛,肌肉關節疼痛。
        治法:清熱宣肺
        參考處方:
        桑葉   金銀花   連翹   炒杏仁   生石膏   知母  蘆根   青蒿   黃芩   生甘草
        水煎服,每日1—2劑,每4—6小時口服一次。
        加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。
        中成藥:可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。
        2.疫毒壅肺,內閉外脫
        癥狀:高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,四末不溫,冷汗淋漓,躁擾不安,甚則神昏譫語。
        治法:清肺解毒,扶正固脫
        參考處方:
        炙麻黃   炒杏仁   生石膏   知母   魚腥草   黃芩
        炒梔子   虎杖   山萸肉   太子參
        水煎服,每日1—2劑,每4—6小時口服或鼻飼一次。
        加減:高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者,上方送服安宮牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者加人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;咯血者加赤芍、仙鶴草、側柏葉;口唇紫紺者加三七、益母草、黃芪、當歸尾。         
        中成藥:可選擇參麥注射液、生脈注射液。 
        (五)加強支持治療和預防并發癥。注意休息、多飲水、增加營養,給易于消化的飲食。密切觀察,監測并預防并發癥??咕幬飸诿鞔_繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。 
        (六)重癥患者的治療。 重癥患者應入院治療,對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,發生其它并發癥的患者應積極采取相應治療。
      1.呼吸功能支持:
        (1)機械通氣:重癥患者病情進展迅速,可較快發展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。在需要機械通氣的重癥病例,可參照ARDS機械通氣的原則進行。
        ①無創正壓通氣:出現呼吸窘迫和(或)低氧血癥患者,早期可嘗試使用無創通氣。但重癥病例無創通氣療效欠佳,需及早考慮實施有創通氣。
      ②有創正壓通氣:鑒于部分患者較易發生氣壓傷,應當采用ARDS保護性通氣策略。
        (2)體外膜氧合(ECMO):傳統機械通氣無法維持滿意氧合和(或)通氣時,有條件時,推薦使用ECMO。
        (3)其他:傳統機械通氣無法維持滿意氧合時,可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。
      2.其他治療:在呼吸功能支持治療的同時,應當重視其他器官功能狀態的監測及治療;預防并及時治療各種并發癥尤其是醫院獲得性感染。
        六、其它
        嚴格規范收治人感染H7N9禽流感患者醫療機構的醫院感染控制措施。遵照標準預防的原則,根據疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據《人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南(2013年版)》的相關規定。

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