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      綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則
      發布人:轉綿陽醫保局 發布時間:2013/2/4 17:17:00


      第一條  為保證本市醫療保險制度的實施,根據《綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法》(以下簡稱《醫療保險辦法》),制定本細則。

       

      第二條  城鎮職工基本醫療保險實行屬地管理。中央、省駐綿陽城區和市直屬用人單位及其職工,在市級社會保險業務經辦機構(以下簡稱市社保經辦機構)辦理參保手續;駐各縣(市、區)的用人單位及其職工,在本縣(市、區)社會保險業務經辦機構(簡稱縣社保經辦機構)辦理參保手續。

      無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(簡稱個體參保人員),應在其基本養老保險關系所在地或戶籍所在地社保經辦機構辦理參保手續。

       

      第三條  《醫療保險辦法》第五條規定范圍內的用人單位和人員,應當參加城鎮職工基本醫療保險,按以下規定辦理:

      (一) 《醫療保險辦法》實施后新登記注冊的用人單位,應當自登記注冊之日起30日內,到屬地社保經辦機構辦理城鎮職工基本醫療保險參保登記手續。

      (二) 用人單位在屬地社保經辦機構辦理參保手續時,機關、事業單位需提供機構編制部門批文,企業需提供社會保險登記證,全部參保職工身份證復印件以及屬地社保經辦機構規定的其他有關證件和資料。

      (三)參保單位發生單位名稱、法定代表人或負責人、開戶銀行帳號等變更事項時,自變更之日起30日內,持有關證件和資料到屬地社保經辦機構辦理基本醫療保險基礎信息變更手續。

      (四)參保單位發生破產、撤銷、解散、合并、轉讓或者其他情形依法終止時,自終止之日起30日內,持有關證件和資料,到屬地社保經辦機構辦理基本醫療保險注銷登記手續。

      新參保的個體參保人員持個體工商戶營業執照、身份證和戶口簿等資料到屬地社保經辦機構辦理參保登記。

       

      第四條  基本醫療保險費繳費基數以上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資(以下簡稱上上年市平工資)為最低繳費基數。

      (一)單位繳費以用人單位全部在職職工繳費工資總和為繳費基數;在職職工個人按本人上年工資總額作為繳費基數,工資總額低于上上年市平工資的,按上上年市平工資作為繳費基數;超過上上年市平工資300%的部分不計入繳費基數,按上上年市平工資的300%作為繳費基數。

      (二)個體參保人員以上上年市平工資作為繳費基數。

      (三)職工個人工資總額的構成以國家統計局規定為準。

       

      第五條  基本醫療保險繳費率為9%。其中:用人單位繳費率為7%,在職職工個人繳費率為2%;個體參保人員繳費率為9%。

       

      第六條  用人單位每年應及時向屬地社保經辦機構申報應繳納的單位全部職工繳費工資。未及時按規定申報當年繳費工資的,屬地社保經辦機構可按上上年市平工資作為在職職工的最低繳費基數。用人單位補辦申報手續并經屬地社保經辦機構核定后,按核定后的工資總額作為繳費基數。

      個體參保人員在每年6月30日前向屬地社保經辦機構申報并足額繳納當年的基本醫療保險費。

       

      第七條  參保單位在職職工增加、減少或職工退休(職)人員發生的變化的自變更之日起30日內,持有關申報表和資料到屬地社保經辦機構辦理變更手續。原則上按月申報,從次月起相應調整單位繳費工資總額。

       

      第八條  社保經辦機構按照社會保險費征繳有關規定,對用人單位申報的參保人數、工資總額、基本養老金或退休費總額進行核定,按月編制基本醫療保險單位繳費計劃,參保單位于每月末前按照核定的繳費金額足額繳納,其中職工個人應繳納的醫療保險費,由所在單位代扣代繳。

       

      第九條  用人單位應按時足額繳納基本醫療保險費,當年應繳清結算年度內應繳納的基本醫療保險費??缒甓惹焚M,按照社會保險法律、法規的規定計征單位欠繳的基本醫療保險費本金、利息和滯納金。

       

      第十條  參保單位和職工個人、個體參保人員未按規定繳納基本醫療保險費的時間,不得計算為繳費年限。按規定補繳了基本醫療保險費后,方可計算繳費年限。

       

      第十一條  參保人員達到法定退休年齡并辦理了基本養老金或退休費領取手續時,基本醫療保險實際繳費年限累計滿二十年的,從領取基本養老金或退休費之月起,不再繳納基本醫療保險費?;踞t療保險實際繳費年限累計不滿二十年的,用人單位或個人應以清償當年醫療保險最低繳費基數為標準,按7%的繳費比例一次性躉繳補足二十年的繳費年限。

       

      第十二條  基本醫療保險實際繳費年限可以累加計算。

      《醫療保險辦法》實施范圍內的實際繳費年限(含《醫療保險辦法》實施前參加城鎮職工醫療保險的實際繳費年限)可以剔除中斷時間累加計算。

      《醫療保險辦法》實施范圍外參加城鎮職工基本醫療保險年限可以與《醫療保險辦法》實施范圍內的繳費年限接續累計計算,但在《醫療保險辦法》實施范圍內的實際繳費年限必須滿十年。

       

      第十三條  社保經辦機構應在每年1月10日前,按《醫療保險辦法》的規定為參保人員結轉上年度個人帳戶余額的本金和利息。

       

      第十四條  用人單位按規定按時足額繳納了當期基本醫療保險費后,屬地社保經辦機構應及時按《醫療保險辦法》規定劃入繳費同期個人帳戶資金,最小劃賬時間段為月。

      個體參保人員按時足額繳納了當年度基本醫療保險費后,屬地社保經辦機構應及時一次性按《醫療保險辦法》規定的比例劃入全年個人賬戶資金。

      按規定不再繳納基本醫療保險費的退休(職)人員,由屬地社保經辦機構按核定的上年基本養老金或退休費作為基數以4%的比例按季劃入個人賬戶?;攫B老金或退休費由退休審批部門計發的基本養老金或退休費,與按國家、省相關規定調整增加的基本養老金或退休費構成。

       

      第十五條  個人賬戶資金屬于參保人員個人所有,可以結轉和繼承,參保人員死亡的,個人賬戶余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承,一般情況下不得提取現金。

       

      第十六條  參保人員因工作原因調離《醫療保險辦法》實施范圍或出國(境)定居的,其個人賬戶金余額可一次性支付給本人。辦理領取個人賬戶余額應提供以下資料:

      (一)領款人身份證明材料;  

      (二)領款人與參保人員的關系證明材料;

      (三)社保經辦機構規定的其他材料。

       

      第十七條  按規定辦理了異地安置及長期在《醫療保險辦法》實施范圍外工作的參保人員,個人賬戶資金可由社保經辦機構撥給職工所在單位,再由單位發放給個人,或由社保經辦機構委托銀行隨基本養老金發放給個人。單位辦理撥付手續時須提供以下資料:

      (一)單位經辦人身份證;  

      (二)單位開具的非經營性收據;

      (三)本人領取個人賬戶金余額的申請;  

      (四)領取個人賬戶金余額的人員名單;

      (五)社保經辦機構規定的其他材料。

       

      第十八條  基本醫療保險基金實行收支兩條線、財政專戶管理,??顚S?。

       

      第十九條  在市級統籌未實行統籌基金統收統支之前,建立市級風險統籌調劑基金。2011年起,各縣(市、區)應從籌集的基本醫療保險統籌基金總額中提取5%的金額建立全市風險統籌調劑基金。

       

      第二十條  縣(市、區)的統籌基金當期缺口的處理。

      縣(市、區)的統籌基金當期產生支付缺口時,可向市社保經辦機構申請市級風險統籌調劑金,經市社保經辦機構初審,市人力資源和社會保障局和市財政局復核審定后,小于當年上解的風險調劑金,支付缺口由市級風險調劑金全額解決;支付缺口超出當年上解的風險調劑金,超出部分市級風險調劑基金承擔30%,縣(市、區)財政承擔70%。

       

      第二十一條  基本醫療保險個人賬戶基金實行市級統一管理后,按以下規定實施操作。

      (一)基金上解

      縣社保經辦機構當月征收的醫療保險基金全部存入同級醫療保險基金收入戶,其中個人賬戶基金于次月5日前按會計報表數全額劃轉市社保經辦機構醫療保險基金收入戶,統籌基金按原收支兩條線管理辦法劃轉同級財政醫療保險財政專戶。

      (二)基金支付

      1、縣社保經辦機構在次月5日前,將上月醫療保險個人賬戶基金支出額按會計報表數報市社保經辦機構審核、匯總。

      2、次月10日前,市財政局依據市社保經辦機構審核匯總的全市醫療保險個人賬戶支出額劃入市社保經辦機構醫療保險基金支出戶。

      3、次月25日前,市社保經辦機構將上月醫療保險個人賬戶基金支出劃入各縣社保經辦機構醫療保險基金支出戶。

      4、各縣(市、區)按醫療保險個人賬戶市級統一管理前一年醫療保險個人帳戶支出月平均數3倍的標準建立醫療保險個人賬戶基金支付周轉金,并由縣(市、區)財政專戶劃入縣社保經辦機構支出戶。醫療保險統籌基金支付部分仍按原渠道每月由同級醫療保險基金財政專戶劃入縣社保經辦機構支出戶。

      (三)個人賬戶積累基金的管理

      市、縣社保經辦機構設立個人賬戶基金財政專戶。各縣(市、區)在個人賬戶基金市級統一管理前積累的個人賬戶基金,暫留存縣(市、區)管理,需要使用時,由縣社保經辦機構提出申請,經市社保經辦機構審核后報經市人力資源和社會保障局、市財政局批準。留存的積累基金主要用于彌補醫療保險個人賬戶基金支付周轉金的不足。

      (四)基金核算

      實行醫療保險個人賬戶基金市級統一管理后,醫療保險基金仍實行分級核算。

      1、各縣(市、區)上解到市社保經辦機構醫療保險基金收入戶的個人賬戶基金,市社保經辦機構、縣社保經辦機構分別按“下級上解收入”和“上解上級支出”科目核算;市社保經辦機構下撥縣社保經辦機構的醫療保險個人賬戶基金,市社保經辦機構、縣社保經辦機構分別按“下撥下級支出”和“上級下撥收入”科目核算。

      2、各縣社保經辦機構按省市人力資源和社會保障、財政部門以及市社保經辦機構的要求,編制醫療保險基金會計月報、季報、年報,按規定報送市社保經辦機構和同級財政部門。

       

      第二十二條  參保人員患病應按就近就醫原則,在《醫療保險辦法》實施范圍內的定點醫療機構和藥店就診購藥。參保人員在定點醫療機構和藥店發生的符合基本醫療保險支付范圍內的住院醫療費用、門診費、藥品費實行單次住院結算和劃卡結算?!夺t療保險辦法》實施范圍內跨縣(市、區)住院費用暫按各縣(市、區)原結算辦法執行。

       

      第二十三條  在一個醫保結算年度內,參保人員因住院發生的符合基本醫療保險支付范圍內的醫療費用累計不得超過統籌基金最高支付限額。

       

      第二十四條  參保人員在《醫療保險辦法》實施范圍內定點醫療機構住院,每次住院起付線標準為:三級醫院700元、二級醫院600元、一級醫院500元,退休人員依次降低100元;社區衛生服務中心(含無等級醫院)200元;轉診到《醫療保險辦法》實施范圍外就醫的起付標準1000元。

       

      第二十五條  符合基本醫療保險支付范圍內的起付標準以上最高支付限額以下的住院醫療費用由統籌基金和參保人員共同承擔,統籌基金支付比例為:三級醫院88%(退休人員92%)、二級醫院92%、一級醫院(含社區衛生服務中心)95%;轉診到《醫療保險辦法》實施范圍外就醫的個人先自付符合基本醫療報銷范圍總費用的10%,再按《醫療保險辦法》第四章相關規定報銷。

       

      第二十六條  參保人員在定點醫療機構發生的一次性住院醫療費,統籌基金支付計算方法為:統籌基金支付金額=【一次性住院醫療費-(起付標準+個人首先負擔的特殊費用+不屬于報銷范圍的費用)】×所在醫院級別的報銷比例。

       

      第二十七條 《醫療保險辦法》實施范圍內上級定點醫療機構轉往下級定點醫療機構治療的不再承擔當次起付線;因病情需要由下級定點醫療機構轉入上級定點醫療機構的只負擔轉入定點醫療機構當次起付線標準的差額部分。由《醫療保險辦法》實施范圍內定點醫療機構轉往《醫療保險辦法》實施范圍外社保定點醫療機構的需按規定另計起付線。

       

      第二十八條  參保人員住院醫療費用的報銷按照《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《四川省城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》、《綿陽市醫療服務價格》及《醫療保險辦法》所規定的支付范圍和標準執行。

       

      第二十九條  參保人員住院期間使用特殊醫用材料(含進口、合資、國產),進口材料個人先自付25%,合資材料個人先自付20%,國產材料個人先自付15%后,再按《醫療保險辦法》相關規定報銷。

       

      第三十條  參保人員住院床位費報銷執行《綿陽市醫療服務價格》C級病房標準,??漆t院或??撇》靠稍诖嘶A上按規定上浮。參保人員實際住院床位費未達到報銷標準的,按實際發生費用報銷。

       

      第三十一條  個體參保人員中的女性取得生育指標后因生育所發生的住院醫療費用,符合基本醫療報銷范圍的統籌基金按規定給予支付。

       

      第三十二條  單位未按期繳納基本醫療保險費欠費3個月以上的,欠費3個月后停止享受醫療保險待遇,醫療費實行全額墊支,當年單位按規定繳清欠費后,按規定在統籌基金中報銷其醫療費??缒甓妊a繳的,不享受欠費期間的住院醫療保險待遇,在此期間發生的醫療費由用人單位負責。

       

      第三十三條  經用人單位申請、社保經辦機構審核、當地政府批準后的特殊情況欠費,欠費期間停止享受醫療保險待遇,醫療費實行全額墊支。單位按規定足額補繳欠費期間的基本醫療保險費和利息后,按規定在統籌基金中報銷其醫療費。

       

      第三十四條  已參保的個體人員凡在當年內繳清醫療保險費的均視為連續參保。因病住院的,必須繳清當年醫療保險費,方能享受住院醫療保險待遇。   

       

      第三十五條  參保人員可持醫??ǖ健夺t療保險辦法》實施范圍內的定點醫療機構就診、住院或定點零售藥店購藥。除急診搶救外,在非定點醫療機構發生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

       

      第三十六條  參保人員在《醫療保險辦法》實施范圍內的定點醫療機構住院治療,必須辦理社保住院審批手續后,住院醫療費用才能按規定支付,未辦理社保住院審批手續發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。

       

      第三十七條  參保人員住院憑入院證、醫???、單位介紹信(個體參保人員憑身份證復印件)在定點醫療機構辦理入院手續。

       

      第三十八條  參保人員入院時應按定點醫療機構要求預交個人負擔部分的醫療費,出院時按照多退少補原則結清個人負擔部分的費用。

       

      第三十九條  參保人員在《醫療保險辦法》實施范圍內定點醫療機構住院時間達3個月以上、一個醫保結算年度結束時不能出院的,醫保結算年度結束時必須辦理出院結算,需繼續住院治療的,可重新辦理入院手續,并付一個起付線;住院時間3個月以內、一個醫保結算年度結束至次年1月醫保結算時間不能出院的,必須在次年1月醫保結算時間辦理出院結算,需繼續住院治療的,可重新辦理入院手續,并付一個起付線。

       

      第四十條  參保人員因門診搶救無效死亡發生的門診醫療費用按一次性住院醫療費用處理,符合基本醫療保險支付范圍內的按規定由統籌基金支付。

      在搶救結束后3個月內,特殊情況不超過12個月,持下列資料到屬地社保經辦機構按規定報銷:

      (一)財政或稅務制作或監制的門診收費專用票據(原件);

      (二)患者或家屬簽字認可的費用清單(須加蓋定點醫療機構公章);

      (三)死亡證明;

      (四)門診病歷復印件(須加蓋定點醫療機構公章)。

       

      第四十一條  參保人員在住院期間因所在定點醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費可并入當次住院費用,由統籌基金按規定支付。

       

      第四十二條  參保人員因精神?。ň穹至寻Y),各種惡性腫瘤手術及放化療,腎功能衰竭透析治療及移植手術,肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療,重型再生障礙性貧血,骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構住院,須由所在科室副主任以上醫師出具病情診斷證明,科主任簽字并經定點醫療機構審核登記后再持病情摘要,病情診斷證明到屬地社保經辦機構辦理審批手續,符合規定的一年只計算一次最高級別起付標準。

       

      第四十三條  參保人員因病情需要,在《醫療保險辦法》實施范圍內轉院治療的,須由科室副主任以上醫師和科主任會診診斷,定點醫療機構審核登記后再持病情摘要、轉診轉院申請書到屬地社保經辦機構辦理轉院審批手續。

       

      第四十四條  經《醫療保險辦法》實施范圍內定點醫療機構診斷不能確診的疑難病癥患者,因條件限制不能在《醫療保險辦法》實施范圍內定點醫療機構進行檢查或治療的參保人員,可以申請辦理市外轉診。

      市外轉診需由副主任醫師以上和科主任會診后填寫轉診轉院申請單,定點醫療機構簽字后報屬地社保經辦機構審核備案。病情危急者可在轉院后3天內補辦上述手續。

      辦理市外轉診轉院的應是《醫療保險辦法》實施范圍內二級以上定點醫療機構。

      市外轉診轉院治療的醫療費先由參保人員墊付,治療結束后3個月內,特殊情況不超過12個月,持下列資料到屬地社保經辦機構按規定報銷:

      (一)轉診轉院審批表;

      (二)出院證或死亡證明;

      (三)住院費用明細清單(須加蓋定點醫療機構公章);

      (四)病歷復印件(須加蓋定點醫療機構公章);

      (五)財政或稅務制作或監制的住院收費專用票據(原件)。

      未經屬地社保經辦機構同意自行轉診轉院的,統籌基金不予支付其醫療費用。

       

      第四十五條  參保人員因急癥在《醫療保險辦法》實施范圍內非定點醫療機構和辦理了異地安置在安置地社保定點醫療機構住院的,應于入院后3天內向屬地社保經辦機構辦理備案手續,發生的費用由個人現金墊付。已辦理了異地安置的參保人員的住院起付線標準按統籌區域內相應級別醫院的標準執行。

      治療結束后3個月內,特殊情況不超過12個月持下列資料到屬地社保經辦機構按規定報銷:

      (一)異地住院備案審批表;

      (二)出院證或死亡證明;

      (三)住院費用明細清單(須加蓋定點醫療機構公章);

      (四)病歷復印件(須加蓋定點醫療機構公章);

      (五)財政或稅務制作或監制的住院收費專用票據(原件)。

      (六)所住醫院等級證明(不能提供醫院等級證明的按三級醫院對待)

       

      第四十六條  參保人員因公出差、準假外出在《醫療保險辦法》實施范圍外患急癥住院治療的,只能報銷其中一所醫院的醫療費,如出現多所醫院的醫療費單據,必須有下級醫院轉往上級醫院的轉診證明?;颊唔氃谌朐汉?日內向所在單位報告,并由其所在單位于入院后5日內到屬地社保經辦機構辦理異地住院備案手續。病情允許后,應及時回《醫療保險辦法》實施范圍內的定點醫療機構治療。

      治療結束后3個月內,特殊情況不超過12個月持下列資料到屬地社保經辦機構按規定報銷:

      (一)異地住院備案審批表;

      (二)出院證或死亡證明;

      (三)住院費用明細清單(須加蓋定點醫療機構公章);

      (四)病歷復印件(須加蓋定點醫療機構公章);

      (五)財政或稅務制作或監制的住院收費專用票據(原件)。

      (六)所住醫院等級證明(不能提供醫院等級證明的按三級醫院對待)

       

      第四十七條  定點醫療機構向社保經辦機構申請結算住院醫療費用時,需提供以下資料:

      (一)住院醫療費用統籌基金支付匯總表;

      (二)住院醫療費用社保結算單;

      (三)住院醫療費用明細單;

      (四)財政、稅務部門制作或監制的住院收費專用票據;

      (五)出院病情證明。

       

      第四十八條  定點門診或定點零售藥店向社保經辦機構申請結算個人賬戶費用時,需提供費用結算月報表。

       

      第四十九條  社保經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店每月結算一次。社保經辦機構從受理結算之日起15個工作日內完成審核、結算工作,特殊情況除外。

       

      第五十條  社保經辦機構依照醫療保險服務協議對定點醫療機構和定點零售藥點進行協議管理。

       

      第五十一條  本細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。

       

      第五十二條  本細則自印發之日起施行,原市本級和各縣(市、區)城鎮職工基本醫療保險實施細則同時廢止。

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