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      綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法(綿陽市政府2011年第1號令)(
      發布人:轉綿陽醫保局 發布時間:2013/2/4 17:16:00


      綿陽市人民政府令

       

      第 1 號

      《綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法》已經2010年12月31日市政府第110次常務會議討論通過,現予以公布,自2011年1月1日起施行。

       

      第一章  總  則

       

      第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求,進一步完善全市城鎮職工基本醫療保險制度,規范基本醫療保險管理,根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省人民政府關于印發四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見的通知》,結合綿陽市實際,制定本辦法。
      第二條 城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則
      (一)基本醫療保險水平與社會經濟發展水平相適應;
      (二)基本醫療保險效率與公平相統一;
      (三)城鎮職工基本醫療保險基金(以下簡稱基本醫療保險基金)以收定支,收支平衡,略有節余。
      第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險的政策研究、風險評估及行政管理工作??h(市、區)人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內的城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。
      市和縣市區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。
      第四條 城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌,統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法。
      第五條 本市行政區域內的下列單位和人員,應當參加城鎮職工基本醫療保險:
      (一)企業(包括各種所有制企業)及其職工;
      (二)國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員;
      (三)民辦非企業單位及其職工;
      (四)城鎮個體工商業者及其雇工、自由職業者、靈活就業人員(以下簡稱個體參保人員);
      (五)國家機關、事業單位、社會團體及各類企業退休、退職人員;
      (六)法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

       

      第二章  基金征繳管理

       

      第六條 基本醫療保險基金由醫療保險統籌基金和個人賬戶基金(以下簡稱個人賬戶)兩部分組成?;踞t療保險費由用人單位和個人共同繳納;統籌基金和個人賬戶分別核算,互不擠占。
      第七條 單位職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資為最低繳費基數據實繳納,單位繳納基本醫療保險費繳費費率為7%;職工繳納基本醫療保險費繳費費率為2%,由所在單位代扣代繳。
      第八條 個體參保人員繳納基本醫療保險費,按上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資為繳費基數,繳納費率為9%。
      第九條 參保人員必須達到一定繳費年限方能享受退休醫療保險待遇,具體規定如下:
      (一)累計繳費年限滿20年,達到法定退休年齡的參保人員不再繳納基本醫療保險費,建立個人賬戶,享受醫療保險待遇。
      (二)達到法定退休年齡,但繳費不足20年的參保人員,以清償當年醫療保險最低繳費基數為標準,按7%的繳費比例,由單位或個人一次性躉繳補足20年后,不再繳納醫療保險費,建立個人賬戶,享受醫療保險待遇。
      第十條 統籌區域內未達到法定退休年齡的參保人員醫療保險關系轉移時,只轉移參保關系和個人帳戶資金,統籌基金不轉移,交費年限互認;從統籌區域外轉入本市的參保人員,其原參保地區的繳費年限可以接續,在本市必須實際足額繳費滿10年,達到法定退休年齡后不再繳納醫療保險費,享受基本醫療保險待遇。
       第十一條 參保單位未按照本辦法的規定足額繳納基本醫療保險費發生欠費時,按下列規定處理:
      (一)欠費3個月后,暫停享受醫療保險待遇。
      (二)當年繳清欠費的,可連續享受醫療保險待遇??缒甓妊a繳,只計繳費年限,不享受欠費當年的住院醫療保險待遇。
      (三)經申請批準后的特殊情況欠費,并按規定足額補繳欠費期間的基本醫療保險費和利息后,可補記參保人員個人賬戶。欠費期間發生的住院醫療費,統籌基金按規定予以支付。
      (四)欠繳醫療保險費的滯納金計算標準按社會保險相關政策規定執行。
      第十二條 參保人員初次參加本市城鎮職工基本醫療保險或中斷一年以上接續參保關系的,自參保繳費之日起,滿12個月以后發生的住院醫療費用,統籌基金按本辦法規定予以支付,個人賬戶從繳費當月起計入(成建制參保除外)。
      第十三條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員,應在一年內接續醫療保險關系,從繳費之日起享受醫療保險待遇;超過一年接續醫療保險關系的,視為參保中斷。
      第十四條 本市城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的保險關系轉移銜接按國家、省相關規定執行。
      第十五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理,??顚S?,任何單位和個人不得挪用。統籌基金按國家、省的規定計息,利息部分納入統籌基金管理。
      醫療保險基金的收支情況按同級財政和上級社保部門規定的時限報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。
      人力資源和社會保障行政部門、財政部門對基本醫療保險基金實行監督管理;審計部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
       第十六條 統籌基金出現超支時,縣(市、區)人力資源和社會保障行政部門、財政部門應及時向同級政府報告,由政府采取措施予以解決。
       


       第三章  個人帳戶管理

       

       第十七條 參保人員個人賬戶按一定比例建立。45周歲以下的參保人員按繳費基數的3%建立個人賬戶;45周歲以上(不含45周歲)的參保人員按繳費基數的4%建立個人賬戶;已繳夠規定年限達到法定退休年齡的參保人員,以本人上年基本養老金(退休費)為基數,按4%的比例建立個人賬戶。
       第十八條 個人賬戶屬于參保人員個人所有,可以結轉和繼承,個人賬戶原則上不得提取現金。個人賬戶支付范圍為:
      (一)參保人員在定點零售藥店購買藥品產生的費用;
      (二)參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費用;
      (三)異地出差、探親在醫療機構發生的門診醫療費用;
      (四)住院醫療費用中起付線及按比例支付的費用。
       第十九條 個人賬戶基金利息按國家、省有關規定執行。
       第二十條 統籌地區外異地居住的退休人員,個人賬戶資金可隨養老金一并支付給參保人員,
       第二十一條 個人賬戶基金由市醫療保險經辦機構統籌管理。
       
       

      第四章  醫療保險待遇


       
      第二十二條 參保人員參保后按規定享受相應的門診和住院醫療保險待遇。門診醫療費主要由個人賬戶支付,住院醫療費主要由統籌基金支付。
      第二十三條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定報銷范圍內的費用:
      (一)住院醫療費用;
      (二)因患特殊疾病需長期進行門診治療發生的門診醫療費用;
      (三)因病喪失全部或部分行動能力,在定點醫療機構開設的家庭病床發生的醫療費用;
      (四)門診搶救發生的搶救醫療費用;
      (五)住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用;
      (六)因工作、居住等原因經批準在異地就醫發生的符合基本醫療保險報銷范圍的醫療費用。
       第二十四條 參保人員因病住院,超過起付標準后的費用由統籌基金按比例支付。統籌基金起付標準按醫院級別確定,一級醫院500元,二級醫院600元,三級醫院700元。符合條件并與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心(含無等級醫院、鄉鎮衛生院,下同)200元,市外轉診起付標準為1000元。特殊情況起付標準可進行適當減免。
      (一)參保人員因艾滋病在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用,不計統籌基金起付標準。
      (二)年滿100周歲以上的參保人員,因病在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用,不計統籌基金起付標準。
      (三)參保退休人員在統籌區域內的一級、二級和三級定點醫院住院,統籌基金起付標準降低100元。
      (四)參保人員因精神病、惡性腫瘤手術及放化療,腎功能衰竭透析治療及移植手術,肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療,慢性白血病,重型再生障礙性貧血,骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用,一年計算一次起付標準。起付標準按參保人員年度內所住定點醫療機構的最高級別確定。
      (五)參保人員因病情需要,在統籌區域由低級別的定點醫療機構轉往高級別的定點醫療機構,由??漆t院轉往綜合醫院,只補計統籌基金起付標準差額;由高級別??漆t院轉往同級別或低級別綜合醫院或由高級別定點醫院轉往符合條件的社區衛生服務中心,不再另計統籌基金起付標準。
      已按本條規定執行起付標準的參保人員,辦理門診特殊疾病和家庭病床時,應按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關規定支付起付標準。
      第二十五條 統籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額,應達到上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的4倍。余下部分由職工大額補充醫療保險基金支付,基本醫療保險基金與職工大額補充醫療保險基金累計支付,應達到上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的6倍。
      第二十六條 參保人員在定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用,其費用在統籌基金起付標準以上的部分,扣除個人自付的費用后,由統籌基金根據醫院級別按比例支付:三級醫院88%(其中參保退休人員按92%比例支付),二級醫院92%,一級醫院95%(含與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院)。
      第二十七條 下列費用需參保人員先按一定標準支付后,再按前款標準納入統籌基金支付:
      (一)使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品費15%的費用;
      (二)住院期間使用的各種特殊醫用材料,個人先自付一定比例的費用(進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%)。
      第二十八條  住院期間的特殊檢查費用、特殊治療費用,個人先自付15%后,再按本《辦法》相關規定報銷。
      特殊檢查、特殊治療項目由市人力資源和社會保障行政部門另行公布。
      第二十九條 本市城鎮職工基本醫療保險住院床位費按醫院級別和物價部門的定價標準納入統籌基金支付。
      第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按項目付費、單病種付費和定額結算等相結合的支付方式,與基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店結算:
      (一)參保人員門診就醫或購藥,屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫療費或藥費,憑社會保險卡(或專用醫??ǎ┰诙c醫療機構或定點零售藥店記賬,由定點醫療機構或定點零售藥店與市醫療保險經辦機構結算;
      (二)參保人員住院期間的醫療費用,統籌基金支付的部分由定點醫療機構與醫保關系所在地醫療保險經辦機構結算,應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。
      第三十一條 醫療保險經辦機構按照有關規定,對參保人員的家庭病床、慢性病、特殊疾病門診、異地就醫(含市外轉診)等申請進行審核。具體管理辦法,由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
       

      第五章  醫保服務管理

       

      第三十二條 城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理,定點醫療機構和定點零售藥店由統籌地區人力資源和社會保障行政部門確定。人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品藥品監督管理等部門,根據國家和省有關規定,制定定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法。
      第三十三條 定點醫療機構和定點零售藥店應為參保人員提供優質便捷的醫療服務,參保人員就醫按本辦法相關規定即時結算。
      第三十四條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫療保險服務協議,確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括:服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范、統籌基金支付費用控制指標、醫療費用結算辦法、支付標準及違約責任等。
      第三十五條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備專職或兼職管理人員,與醫療保險經辦機構共同做好醫療服務管理工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬,并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。
      第三十六條 定點醫療機構應加強內部管理,做到合理檢查,合理治療,努力降低醫療保險支付水平。
      第三十七條 醫療保險經辦機構負責檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用,定點醫療機構和定點零售藥店應積極配合。
      第三十八條 因定點醫療機構技術、條件限制,參保人員患病需轉往本市以外醫院診治的,須由副主任醫師以上醫師和科主任會診診斷后,醫院主管院長或授權本醫院醫保部門簽字同意,院醫保部門審核登記后再持病情摘要、轉診證明、轉診申請書、單位證明辦理轉院手續,并向醫療保險經辦機構報告備案。病情危急者可在轉院后三天內補辦上述手續。
      第三十九條 市人力資源和社會保障行政部門根據國家和省有關規定,制定基本醫療保險有關醫療服務設施和診療項目、藥品目錄的管理辦法,明確支付標準。醫院制劑納入基本醫療保險用藥范圍和支付標準,由市人力資源和社會保障行政部門審核確定。
      第四十條 統籌區域外的門診費在個人賬戶中列支。轉診轉院的住院費在統籌基金中列支,個人先自付符合報銷范圍總費用的10%后,再按本《辦法》第四章相關規定報銷。
       

      第六章  報銷范圍

       

      第四十一條 參保人員使用《四川省基本醫療保險目錄》內藥品,按規定享受報銷或部分報銷。
      第四十二條 參保人員使用的醫療服務設施、診療項目及醫用材料費用按人力資源和社會保障部門制定的相關報銷目錄享受全部報銷或部分報銷。
      第四十三條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于醫療保險基金支付范圍:
      (一)除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用;
      (二)因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用;
      (三)因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發生的醫療費用及后續治療費用;
      (四)因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用;
      (五)第三方責任等引發的非疾病醫療費用及后續治療費用;  
      (六)在港澳臺地區和境外發生的醫療費用;
      (七)工傷和生育發生的醫療費用;
      (八)因交通事故、醫療事故發生的醫療費用及后續治療費用。
      交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明,且沒有獲得相關賠償或補償的,其在定點醫療機構住院發生的醫療費可列入統籌基金支付范圍。
       

      第七章  附  則


       
      第四十四條 在實行基本醫療保險的基礎上,建立公務員醫療補助制度和大病補充醫療保險制度。具體管理辦法另行制定。
      第四十五條 市人力資源和社會保障行政部門應根據本辦法的規定制定實施細則。
      第四十六條 本辦法實施期間,國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整時,按國家、省調整后的政策規定執行。
      城鎮職工基本醫療保險個人賬戶和統籌基金支付范圍及標準,由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。
      第四十七條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。
      第四十八條 本辦法有效期三年,自2011年1 月1 日起施行,綿陽市人民政府《關于調整市本級城鎮職工基本醫療保險支付待遇的通知》(綿府函〔2009〕206號)和綿陽市人民政府辦公室《關于完善市本級城鎮職工基本醫療保險有關問題的通知》(綿府辦發〔2004〕64號)同時廢止。

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